Settembre/Ottobre 2017

In Italia muoiono ogni anno, a seconda delle stime, tra le 70.000 e le 85.000 persone per patologie legate al fumo. Gli oltre 300 centri antifumo del nostro Paese trattano annualmente solo 16.000 degli 11,5 milioni di fumatori italiani. Tra quanti provano a smettere, quasi tutti ricorrono al “fai da te”, con risultati per lo più fallimentari. Serve una svolta nelle strategie d’intervento, anche con il ricorso a strumenti innovativi – e-cig e riscaldatori di tabacco – che riducono di oltre il 90% i rischi connessi al consumo di sigarette tradizionali. Intervista al Professor Fabio Beatrice.

Il Professor Fabio Beatrice è Direttore della Struttura Complessa di Otorinolaringoiatria e fondatore e responsabile del Centro Antifumo dell’Ospedale San Giovanni Bosco di Torino. Già presidente della Società Italiana di Tabaccologia (SITAB) è uno dei rappresentanti della comunità scientifica nazionale che più insiste sulla necessità di innovare l’approccio alle politiche di contrasto al tabagismo e di valorizzare l’uso di strumenti che l’evoluzione tecnologica mette a disposizione per ridurre in modo significativo i rischi e i danni da fumo.

Professor Beatrice, ovviamente la cosa migliore sarebbe che chi oggi fuma smettesse e chi non fuma non iniziasse. Ma sono concretamente raggiungibili alcuni degli ambiziosi obiettivi autorevolmente proposti, come ad esempio quello della riduzione entro il 2040 del numero dei fumatori al 5% della popolazione mondiale?

Porsi degli obiettivi è saggio, ma bisogna sempre verificare se e quali di questi obiettivi siano stati raggiunti o siano davvero raggiungibili in futuro. Su questo abbiamo, in base all’esperienza, indicazioni abbastanza precise: le politiche di contrasto al tabagismo devono essere “multilivello”. In primo luogo devono essere caratterizzate da un forte incremento del costo delle sigarette, perché un importante aggravio fiscale comporta una netta riduzione dei consumi, anche se per converso rischia (non sempre e non ovunque) di alimentare il mercato nero. Un altro strumento da utilizzare è quello della riconversione delle colture, dei complessi produttivi e delle filiere commerciali legate all’industria del tabacco. C’è poi un aspetto del tutto diverso, che è quello della “denormalizzazione” dell’idea del fumo, che richiede importanti investimenti in ambito pubblicitario, sociale e culturale. Questi sono solo alcuni dei tasselli di una strategia coordinata. Una sintesi più completa degli interventi necessari è contenuta nel cosiddetto “Manifesto dell'Endgame”, sottoscritto da numerose società scientifiche italiane, che sollecita l’adozione da parte dello Stato di una strategia a lungo termine nella lotta al tabagismo. Tra questi interventi ve n’è uno la cui importanza è in genere poco discussa, cioè il sostegno ad azioni mirate alla riduzione del danno.

Come definirebbe la riduzione del danno rispetto al tabagismo?

Come un intervento fondato soprattutto sull’ascolto e sulla valutazione concreta dell’interesse e delle possibilità del fumatore. Del problema del tabagismo si parla sempre un po’ troppo dall’alto, in modo forse autoritario e “giudicante” e non si tiene in debito conto quella che è l’opinione e la difficoltà di chi fuma di fronte alla maledizione della dipendenza.

Molti continuano a ritenere che rispetto al consumo di droghe – e il tabacco è una droga molto diffusa e molto pericolosa – l’unico obiettivo ammissibile sia battere la dipendenza, senza nessun tipo di subordinata e di alternativa. La riduzione del danno appare a costoro una resa e un disimpegno dalla responsabilità di cura.

La dipendenza si può battere con un percorso psicologico di aiuto e con un sostegno farmacologico. Non si batte la dipendenza “legando” il soggetto dipendente per un anno per tenerlo lontano dalla sostanza da cui dipende. Quindi tutte le strategie di trattamento si basano su un sostegno psicologico di crescita individuale, che comporta un’adesione e una partecipazione attiva del paziente, proprio per potenziare la sua resistenza alla sostanza, e sulla somministrazione di uno o più farmaci. Nel caso del tabagismo il farmaco più utilizzato al mondo per aiutare chi vuole smettere è proprio la nicotina. Il problema – ripeto – è cercare di comprendere qual è la posizione dei fumatori. Oltre a un’alleanza tra addetti ai lavori credo che debba essere ricercata un’alleanza proprio con i fumatori.

Quel che lei vuole intendere è che non basta volere smettere per riuscirci e che il coinvolgimento di un fumatore in un programma di sostegno non può prescindere da una valutazione concreta delle sue possibilità?

In Italia oltre il 75 per cento dei fumatori ha in testa di provare a smettere, ma il 90 per cento e oltre dei tentativi sono autogestiti e falliscono. Tra i fumatori è fortemente rappresentato sia il bisogno di provare a smettere sia la difficoltà a cogliere l’obiettivo. Cosa fa oggi il sistema sanitario? Affida i programmi antifumo ai centri contro il tabagismo che sono efficacemente coordinati dall'Istituto Superiore di Sanità. L’accessibilità dei centri è garantita, le informazioni sono facilmente disponibili. Se un fumatore interpella il numero verde dell’Istituto Superiore di Sanità gli viene indicato il centro più vicino. Quando però andiamo a vedere come funzionano gli oltre 300 centri anti-tabagismo che ci sono in Italia, e quanti sono i fumatori che in Italia si rivolgono a questi centri, ci misuriamo con una realtà sconfortante. In tutto i fumatori che si rivolgono ai centri antifumo sono circa 16.000 l’anno, la maggioranza dei centri è gestita dai SERT (i servizi tossicodipendenze delle ASL) con la politica del one to one, cioè un medico o psicologo per fumatore o con piccoli gruppetti di fumatori che fanno un percorso comune.

Dei circa 11,5 milioni di fumatori italiani, si rivolgono ai centri antifumo solo 16 mila pazienti l’anno, circa lo 0,14%?

Esatto. Io dirigo un centro che ha uno degli afflussi maggiori in Italia per ragioni legate alle caratteristiche dell’erogazione dei nostri servizi: noi non aspettiamo che i fumatori vengano in ospedale (questi sono pochi, tra i 50 e i 100 l’anno), ma li andiamo a cercare nelle realtà produttive, con appositi programmi che proponiamo alle aziende. Questo fa sì che riusciamo a trattare 600/700 fumatori l’anno e siamo uno dei centri italiani con i numeri maggiori grazie a queste modalità di gestione. Dobbiamo onestamente ammettere che l’attività dei centri antifumo non è gradita ai fumatori. Consideri che in un centro come il mio, per quel che riguarda l’efficacia, in tre anni smette di fumare più o meno il 50 per cento di chi si cimenta; allora dovremmo concludere che in linea teorica se tutti i centri lavorassero benissimo potremmo far smettere 7/8mila persone all’anno in Italia. Questi numeri non hanno nessuna possibilità concreta di incidere nell’immediato sui 70 mila morti (uso la stima minore, la maggiore è di circa 85 mila) che produce il tabagismo In Italia.

Mi sembra un quadro decisamente allarmante, che pone il problema di un radicale ripensamento delle strategie di intervento.

È evidente che le attuali strategie non sono efficaci sui grandi numeri e comprendo anche la parte politica, che fino a oggi non ha investito nulla sui LEA del tabagismo e ben poco sul potenziamento dei centri antifumo. È naturale che Governo e Parlamento cerchino di intervenire lì dove gli investimenti producono risultati. Che i farmaci antifumo non siano pagati dai pazienti se prescritti da centri specializzati è certamente utile. È evidente che un fumatore, sapendo di essere aiutato con un farmaco gratuito, è molto più incline a sottoporsi a trattamento; ma va detto anche che un fumatore o una fumatrice non si gestiscono solo con un farmaco. Il farmaco potenzia l’azione globale di trattamento. Sostanzialmente tocchiamo con mano un fallimento delle politiche tradizionali, se ci riferiamo alla possibilità di incidere sulle malattie e sulla mortalità del tabagismo. Forse dobbiamo ripensare in qualche modo le politiche di aiuto, partendo da una posizione di ascolto e ispirandoci a un maggiore pragmatismo.

Lo scorso anno lei ha sottoscritto con i Professori Veronesi, Polosa, Tirelli, Cipolla e altri rappresentanti del “Comitato scientifico per la ricerca sulla sigaretta elettronica” un appello al Ministro Lorenzin, per chiederle di considerare di usare le e-cig nell’ambito delle politiche di riduzione del danno. Accanto alle e-cig ci sono anche nuovi device, i cosiddetti “riscaldatori” che non comportano la combustione del tabacco. Però molti eccepiscono sull’utilità di questi strumenti, perché al momento la gran parte dei consumatori che usa vaporizzatori o riscaldatori rimane consumatore “duale”, cioè non smette del tutto, nella maggioranza dei casi, di fumare sigarette, ma ne riduce semplicemente il consumo.

Al momento sì, però è anche vero che i consumatori che si spostano verso forme di fumo alternativo – il vaping, il tabacco riscaldato – non ricevono alcun tipo di assistenza medica e psicologica, ma solo un counseling commerciale da parte dei venditori di questi nuovi prodotti. Abbiamo fatto un esperimento qualche anno fa, nel 2015, pubblicato su una rivista di buon livello internazionale. Abbiamo dimostrato, con device dell’epoca tecnologicamente oramai superati (e quindi difficili da utilizzare e con vari problemi tecnici), che la sola presenza di un percorso strutturato, con uno specialista medico che assisteva il fumatore nello switch, determinava un passaggio stabile ed esclusivo all’e-cig per almeno 8 mesi nel 52/53 per cento dei pazienti. Abbiamo protetto queste azioni con il deposito di un marchio europeo (MB - Jacobacci & Partners, trademark number 013388186) e dimostrato che il supporto di un medico esperto nell’utilizzo di questi nuovi strumenti che non creano combustione in specifici programmi terapeutici personalizzati è in grado di fare la differenza.

Quindi avrebbe senso pensare di medicalizzare anche la prescrizione e la somministrazione di queste alternative alla sigaretta tradizionale?

Ovviamente un medico non può prescrivere qualcosa che non è un farmaco e non è un medical device, ma dovrebbe poter comunque professionalmente supportare una scelta del fumatore verso un consumo a minore impatto per la sua salute, se questo non riesce a smettere o se non vuole smettere. La questione che riguarda i decisori pubblici è se possa aver senso attuare politiche che prendano in considerazione pragmaticamente una posizione come quella del Ministero della Salute della Gran Bretagna. Smettere è possibile, ma i servizi per la cessazione nella attuale forma non vengono di fatto presi in considerazione dai fumatori. Le pressioni delle multinazionali del tabacco sono fortissime e ci sono poche risorse disponibili per contrastare efficacemente le proposizioni commerciali e i dati di mortalità e morbilità dei fumatori, che rimangono agghiaccianti. Bisognerebbe almeno smettere di osteggiare – non dico pubblicizzare – i prodotti a minor danno, anzi provare a incentivarli in maniera trasparente, spiegandone vantaggi e limiti e tenendo comunque sempre presente il principio di precauzione. La visione dei prodotti a minor danno andrebbe in sostanza ricalibrata sulla base di un confronto con le normali sigarette.

E il vantaggio in termini sanitari quale sarebbe?

Se si incentivano i prodotti che consentono il consumo di nicotina con device che eliminano la combustione del tabacco, sugli 83 cancerogeni di classe A per sommi capi se ne eliminerebbero un’ottantina: si abbatterebbe cioè la cancerogenicità di oltre il 90 per cento e si azzererebbe il monossido di carbonio. Residuerebbe la nicotina, che è la sostanza più subdola, perché è quella che provoca la dipendenza. La nicotina da un punto di vista del danno ha un modesto impatto vascolare inducendo un innalzamento dei valori pressori di circa 10 unità. Il danno sui vasi, sulle pareti vascolari, che provoca ictus e infarto, non è dovuto alla nicotina, ma ai composti della combustione. Essi determinano un processo di alterazione della parete vasale che è alla base della trombosi. In più il monossido di carbonio viene assorbito nel sangue e si lega all’emoglobina nei globuli rossi deprivando di ossigeno tutti i tessuti del corpo umano. Quindi se si spostano i fumatori verso i nuovi prodotti, essi cesserebbero di assumere una gran parte dei cancerogeni e monossido di carbonio. Poiché le malattie dovute alle sigarette e che causano la morte dei fumatori sono il cancro, l’infarto, l’ictus e le pneumopatie croniche, credibilmente si andrebbe ad agire su tutte queste cause di mortalità. Non possiamo dire che e-cig e fumo freddo, come qualcuno lo definisce, siano salutari o benefici, ma dobbiamo dire chiaramente che sono nettamente meno tossici e letali delle sigarette.

Quindi potremmo sostenere che un incentivo fiscale di questi prodotti – e-cig, tabacco riscaldato – avrebbe una sua utilità anche sul piano della salute pubblica, in modo uguale e contrario al disincentivo fiscale delle sigarette tradizionali?

Rendendo più economico il loro acquisto rispetto alle sigarette, mi aspetto che le sigarette tradizionali perdano quote di mercato. L’altro problema è che chi lavora in un centro antifumo dovrebbe essere in grado di dare supporto alle persone (che ormai sono moltissime) che dicono: “Ho preso l’elettronica, ma ce l’ho in un cassetto, perché non mi serviva…”. Ma se un fumatore ha comprato una e-cig significa che ha voglia di cambiare qualcosa nel proprio comportamento e sta manifestando un’attenzione per la propria salute. L’esperto non può girare le spalle o peggio giudicare, ma piuttosto dovrebbe sfruttare questo spiraglio di azione. Bisogna lavorare sul desiderio di cambiamento del fumatore, mettere a fuoco le ragioni del fallimento, sostenere, supportare, rinforzare lo switch. Una delle questioni maggiori da valutare nel fumatore è proprio la disponibilità al cambiamento e le resistenze che la ostacolano. Anche semplicemente comprare una sigaretta elettronica esprime un desiderio di sottrarsi ai pericoli del fumo. L’esperto del centro antifumo dovrebbe avere le competenze per aiutare il fumatore a comprendere perché ha fallito e per consentirgli di riprendere in mano la situazione e quindi di implementare questo embrione di cambiamento con uno switch di successo. A tale proposito occorre che un esperto di tabagismo sia adeguatamente formato sulla parte tecnica legata alle e-cig e sul loro corretto utilizzo. Si spera in futuro di poter in ogni caso mirare a una cessazione e che quindi il paziente possa cessare il consumo sia delle sigarette, sia delle alternative meno dannose. Questo è ancora un altro obiettivo, certamente auspicabile ma quali possano essere le strategie non è ancora totalmente chiaro. Resta il fatto che ridurre la nocività di un consumo a potenzialità letale in una misura non inferiore al 90 per cento è portarsi molto avanti con il lavoro ed è, in ogni caso, meglio che assistere passivamente a una prosecuzione del normale consumo di sigarette.

Proprio su questa base, che giudizio dà invece dell’atteggiamento, diciamo eufemisticamente, molto prudente da parte del Ministero della Salute su questo punto? Contro l’incentivo del fumo alternativo e il suo utilizzo nei programmi di trattamento dei fumatori è opposto un principio di precauzione pressoché assoluto.

È ovvio che il Ministero della Salute e l’Istituto Superiore di Sanità nell’interesse dei cittadini non possano fare a meno di tenere presente il principio di precauzione, e questo lo dobbiamo necessariamente fare anche noi medici. Secondo me a questa grande e comprensibile prudenza istituzionale occorre legare una valorizzazione della visione clinica di aiuto. Dietro al fumo elettronico o al consumo di prodotti a minor danno non vi è solo una questione di studio della tossicità e di valutazione di potenziali ulteriori pericoli per i consumatori. Non stiamo parlando di farmaci. C’è anche la possibilità di cogliere una muta richiesta di aiuto da parte di alcuni milioni di fumatori in difficoltà, stretti tra dipendenza e ineluttabilità del danno. A mio modo di vedere, la politica potrebbe fare un passo in avanti e cercare, con l’ottica dell’ascolto multilaterale, di comprendere cosa è più utile fare. La premessa è riuscire a fotografare l’attuale realtà in maniera trasparente e pragmatica. A noi italiani riesce difficile essere concreti come gli anglosassoni, ma dobbiamo provarci. Può essere utile mettersi dalla parte dei più deboli, di chi è in difficoltà, e cercare di interpretarne i bisogni e quindi di canalizzare una proposta. Questa non necessariamente deve essere una proposta medica. Al medico ovviamente compete la valutazione clinica del fumatore, occorre “pesarne” i punti di forza e di debolezza, i livelli di dipendenza, l’inclinazione al cambiamento, i rischi individuali per la salute.

Provi a fare un esempio di ciò che intende.

Essendo io un clinico, negli anni mi sono formato per curare malattie serie come i tumori. La prima cosa che si fa quando si diagnostica una neoplasia è comprenderne a fondo l’estensione e l’aggressività mediante specifici esami (si chiama stadiazione o staging clinico). Quindi si offre al paziente un trattamento e gli si propongono delle opzioni, partendo da quella che dà maggiori garanzie di successo, per poi passare a quelle subordinate. Nel caso del fumatore la prima proposta è sempre quella della cessazione, ma se questa risultasse non ricevibile o non praticabile, lo switch a un fumo alternativo non dovrebbe essere ignorato ma anzi proposto e sostenuto con efficacia. Volendo fare un altro esempio, se un paziente ha una tonsillite di entità tale da consigliare la prescrizione delle iniezioni di antibiotico, gli sarà proposta una terapia iniettiva (fiale intramuscolo, le cosiddette “punture”). Ma se il povero paziente ha il panico degli aghi e si rifiuta di fare le iniezioni cosa si può fare? Non certo abbandonarlo! Dopo aver provato a convincerlo si ripiegherà su una prescrizione in via orale, ovviamente avvertendolo della possibile minore efficacia. Insomma il medico deve curare bene il paziente e questo non sempre significa guarirlo; perché con i fumatori si dovrebbe avere una posizione diversa? Secondo me questo approccio va spiegato alla politica: tutte le possibilità che si hanno per incentivare un consumo alternativo e meno tossico non vanno contro l'idea di salute, ma possono invece essere sfruttate nelle loro potenzialità di cambiamento.

La diffusione di strumenti alternativi, cioè i vaporizzatori di liquidi aromatici contenenti nicotina e i più recenti riscaldatori di stick di tabacco non combusto, ha prodotto però una certa attenzione rispetto ai possibili rischi legati all’utilizzo dei nuovi device. Mettiamoci dalla parte del lettore non specialistico: che cosa possiamo dire di questi rischi?

È molto semplice. Si guardi ai rischi delle sigarette tradizionali e li si ponga in paragone a quelli di questi strumenti alternativi. Ogni volta che vedo dei dati pubblicati dove si parla solo di e-cig o di tabacco riscaldato e non si parla dei medesimi fattori di rischio per le sigarette tradizionali, ci vedo incompletezza e rischio di disinformazione. Detto in altri termini: se si vuole sviluppare un medical device ha senso esplorare tutti i potenziali rischi connessi al suo utilizzo, secondo un imprescindibile principio di massima prudenza. Se si mette in commercio un farmaco, è necessario sapere esattamente la sua tossicità, indicazioni e controindicazioni, interazioni… Allo stato, questi nuovi strumenti di uso corrente tra i fumatori non sono medical device, né tanto meno farmaci. Sono prodotti commerciali alternativi ad altri prodotti commerciali e comunque molto meno dannosi. La questione è cosa farne nella pratica clinica nelle politiche di sostegno agli oltre 11 milioni di fumatori che ci sono in Italia.

Quindi si torna al punto di partenza. Se la lotta ai danni del fumo è una priorità politica, perché è un obiettivo primario di salute pubblica, politica è anche la responsabilità di immaginare strategie di intervento più efficaci, come quelle che lei ha descritto.

Penso che la politica potrebbe ascoltare tutti gli attori che ruotano attorno al mondo del tabacco, che è economicamente rilevante, ma allarmante dal punto di vista sanitario. Parlandosi emergeranno differenze, ma anche possibili convergenze su obiettivi di interesse generale. Bisogna cercare una sintesi tra posizioni ascetiche, chiusure moralistiche e interventi mirati alla salvaguardia della salute. Non esiste solo l’alternativa tra il “tutto” e il “nulla”. Con le attuali possibilità tecnologiche non mi pare più adeguato formulare ai fumatori solo proposte per loro non ricevibili e non praticabili. Credo in una politica utile, di servizio e credo che anche i medici nella lotta al tabagismo possano proporsi in maniera più efficace e pragmatica, con senso di responsabilità e attenzione alla salute, secondo una visione che tenga conto proprio della ricevibilità delle proposte.

Cosa direbbe quindi alla politica?

Oggi le chiederei una significativa detassazione del mercato del fumo elettronico e del tabacco riscaldato. E aggiungo anche una cosa che forse non piacerà: bisogna sedersi attorno al tavolo proprio tutti, anche le multinazionali del tabacco. Bisogna parlarsi e trovare soluzioni praticabili. L’attenzione delle multinazionali verso i prodotti a minore impatto, almeno nei Paesi avanzati, potrebbe comportare una pesante contrazione del mercato delle sigarette tradizionali, con effetti positivi sulla salute collettiva. Insomma, questo cambiamento va approfondito e non solo normato e contrastato. Prenderei ad esempio ciò che si sta facendo con l’auto elettrica, che certo non è a impatto zero, ma è molto meno nociva di quella a gasolio.

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